Wat is de MELD-score en hoe wordt ze aangewend bij de wachtlijst voor levertransplantatie?

Wanneer is men kandidaat voor een levertransplantatie?

Als men leverproblemen heeft kunnen de gezondheidsrisico’s zodanig zijn dat er overwogen wordt om over te gaan tot een levertransplantatie. Alvorens daar op in te gaan moet wel eerst onderzocht worden of men wel in aanmerking komt tot deze ingreep. Tijdens een vooronderzoek wordt de conditie van de lever en de algehele lichamelijke conditie onderzocht. Bij dit onderzoek wordt men opgenomen in het UZ gedurende een kleine week. Het doel van deze opname is om na te gaan of een transplantatie bij u noodzakelijk of een andere behandeling mogelijk is. Men ondergaat een ganse reeks onderzoeken die moeten nagaan of een transplantatie met kans van slagen mogelijk is , ook rekening houdend met psychosociale omstandigheden en specifieke problemen die extra aandacht vragen. Tevens wordt men uitgebreid ingelicht over het ganse verloop en de toekomstige evolutie voor, tijdens en na de ingreep.  Dit onderzoek kan vrij vermoeiend en belastend zijn. Na dit onderzoek kan men, indien de gezondheid het toelaat, terug naar huis gaan in afwachting tot de  beslissing of men al dan niet kandidaat is voor een transplantatie.

Wat is een wachtlijst voor kandidaat levertransplantatie?

Na een gunstig vooronderzoek komt men op de zogenaamde wachtlijst. Het is onmogelijk te voorspellen hoelang de wachttijd tot de transplantatie zal zijn. De gemiddelde wachttijd in België bedraagt een jaar maar die termijn is erg variabel en kan gaan van enkele dagen tot meer dan een jaar afhankelijk van de urgentie en de ernst van de aandoening. Het grootste probleem is het permanent gebrek aan donororganen. België maakt deel uit van Eurotransplant. Dit is een organisatie van 8 landen die samenwerken om donororganen optimaal te gebruiken.

Het wachten op de oproep kan spanningen met zich mee brengen, vooral als uw toestand verslechtert en u zich afvraagt of de operatie nog op tijd komt. Er worden strikte regels toegepast om de toewijzing van organen te regelen. De wachttijd is voor ieder patiënt verschillend en is onder andere afhankelijk van uw medische conditie, bloedgroep, fysieke eigenschappen en ook van het aantal wachtenden die voor u op de wachtlijst staan. Het is voor de patiënt en zijn familie een stresserende en onzekere periode.

Hoe wordt de wachtlijst voor levertransplantatie beheerd?

Er is een algemene overeenkomst dat de toewijzing van leverdonoren primair gebaseerd moet zijn op de ernst van de leverziekte en dat wachttijd zelf geen belangrijke bepalende factor mag zijn. Voor de toewijzing van donorlevers worden strenge internationaal en nationaal gelden regels gevolgd. De algemene toewijzing gebeurt volgens de zogenaamde MELD-score (zie verder). Dit is een score die berekend wordt op basis van drie eenvoudige bloedwaarden. Die waarde wordt regelmatig bepaald via de bloedanalyses die routinematig bepaald worden bij de patiënt. Voor patiënten met specifieke ziektebeelden zijn er uitzonderingsmaatregelen (zie verder). Deze waarden worden ingevoerd in de databank van Eurotransplant en de wachtlijsten worden alzo steeds aangepast.

Wat is nu juist de MELD-score?

De MELD-score is een puntensysteem dat toegepast wordt voor de vaststelling van de volgorde van leverpatiënten op de wachtlijst voor levertransplantatie. MELD staat voor “Model for End-stage Liver Disease”. Het is een formule die bestaat uit drie bloedwaarden:

• De snelheid waarmee het bloed stolt
• De mate hoe goed de nieren werken
• De mate waarin de lever bilirubine (een giftige stof ) afvoert

Er zijn diverse websites waarmee deze score eenvoudig kan worden berekend zoals:

 

    https://github.com/kartoun/meld-plus/raw/master/MELD_Plus_Calculator.xlsx .

 

De vrij complexe formule ziet er (ter info voor de geïnteresseerde lezer) als volgt uit:

 

MELD = 3,78.ln[serum bilirubine(mg/dL)] + 11,2.ln[INR] + 9,57.ln[serum creatinine(mg/dL)] + 6,43

 

De MELD-score was oorspronkelijk niet ontwikkeld voor toepassing als criterium van levertransplantatie. Het was het resultaat van een wetenschappelijke studie die een voorspelling trachtte te maken van de overlevingskansen van leverpatiënten met leverproblemen. Het is daarna gebleken dat dit ook goed kon gebruikt worden voor de opmaak van de volgorde van wachtlijsten voor transplantatie-kandidaten. Hoe hoger de score, hoe hoger men op de wachtlijst staat. Een MELD-score van 6 (het minimum) komt overeen met een verwachte 3-maand sterftekans van ongeveer 1%, een score van 40 (het maximum) met een 3- maand kans van overlijden van meer dan 90%. De MELD-score moet op regelmatige tijden opnieuw bepaald worden zodat de positie op de wachtlijst in overeenstemming blijft met de ernst van de ziekte.

Zijn er nog andere factoren die de volgorde in de wachtlijst bepalen?

Bepaald patiënten hebben voorrang op de wachtlijst met het MELD-systeem zoals bij acuut leverfalen,  bij patiënten die een niet geslaagde transplantatie ondergaan hebben of bij patiënten met complexe problemen op meerder organen. Ook patiënten met leverkanker kunnen een hogere MELD krijgen gebaseerd op de progressiegraad van de kanker.

Voor sommige patiënten werkt de standaard MELD-berekening niet goed. Zij krijgen een speciale MELD-score die beter weergeeft hoe hun situatie is. Zo krijgen kinderen jonger dan 16 een aangepaste score. In al deze gevallen krijgt men een hogere artificiële score die het werkelijke overlijdensrisico beter weergeeft.

Is de MELD-score niet verouderd en te vervangen door recenter weenschappelijk onderzoek?

MELD werd in 2000 ontwikkeld in de USA op basis van drie bloedwaarden. Het  systeem heeft sindsdien verschillende evaluaties ondergaan en werd steeds maar verbeterd en aangepast.  Naast de drie bloedwaarden in de oorspronkelijke MELD-score werd een MELD-Na ontwikkeld waarbij het natriumgehalte in het bloed als vierde factor werd ingevoerd. In 2017 werd MELD-Plus ontwikkeld waarbij rekening gehouden wordt met negen factoren waaronder de oorspronkelijke drie, natrium, albumine, totaal cholesterol, aantal witte bloedcellen,  leeftijd en verblijfsduur in kliniek. Het is opvallend dat men bij de evaluatie van Eurotransplant nog steeds vasthoudt aan de oorspronkelijke versie en niet overgegaan wordt naar de meer gesofisticeerde en exactere versies die daarna ontwikkeld werden.

Ten slotte dient zeker nog vermeld te worden dat de MELD-score uitsluitend verwijst naar de ontvanger van de lever. Er bestaat tot nu toe geen score omtrent de slaagkansen van de operatie langs de donor-zijde. Dit zou dan een “Donor Risk Index” moeten zijn. Er is slechts een goede kans van slagen als deze index een indicatie kan geven over het welslagen van de transplantatie. Dergelijke index is echter moeilijk te ontwikkelen omdat alles zou moeten gebeuren in de korte tijdsperiode tussen het moment dat er een donororgaan beschikbaar komt en de operatie bij de patiënt. Een goede parameter moet dus zowel accuraat als haalbaar zijn in deze korte tijdsspanne.

Toewijzing van een orgaan is een complexe aangelegenheid en dikwijls punt van discussie in het kader van gelijkheid.
Het blijft zoeken naar de beste weg.

Zo is er ook sprake van GEMA naast MELD

 

Samenvatting uit The Lancet :

 

Het Model for End-stage Liver Disease (MELD) en zijn natriumgecorrigeerde variant (MELD-Na) hebben genderverschillen gecreëerd bij de toegang tot levertransplantatie. We wilden het Gender-Equity Model for liver Allocation (GEMA) en zijn natriumgecorrigeerde variant (GEMA-Na) afleiden en valideren om dergelijke ongelijkheden te wijzigen.

 

Concluderend resulteert de vervanging van serumcreatinine door RFH-GFR * in de originele MELD-Na-formule door een daaropvolgende aanpassing en herweging van de modelcomponenten in nauwkeurigere voorspellingen van mortaliteit of schrapping als gevolg van klinische verslechtering binnen de eerste 90 dagen bij patiënten die wachten op levertransplantatie. De nauwkeurigheid van de GEMA-modellen was het hoogst bij vrouwen, wat suggereert dat hun implementatie in de klinische praktijk de huidige genderongelijkheden voor toegang tot levertransplantatie zou kunnen wegnemen.

 

*RFH-GFR Royal Free Hospital - Glomerulaire filtratiesnelheid bij cirrose

 

Het volledige artikel staat ophttps://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2468-1253%2822%2900354-5