Levertransplantaties: Huidige toestand en nieuwe perspectieven

 Levertransplantaties worden momenteel beschouwd als bijna routine-operaties. Me heeft de indruk dat de methodieken standaard geworden zijn en niet meer onderhevig zijn aan ingrijpende verbeteringen. Hoe is nu de huidige toestand en zijn er nog nieuwe ontwikkelingen in de pipeline?

1. Diverse levertransplantatietechnieken

De lever is een belangrijk orgaan. Bij ernstige leverziekten kan het nodig zijn om een lever te transplanteren. Hiervoor is een donorlever noodzakelijk. De meeste donorlevers zijn afkomstig van overledenen. Eén van de criteria voor overleden orgaandonoren is dat de hersendood moet zijn ingetreden. Ook zijn sinds 2002 de mogelijkheden om organen van hartdode donoren (non-heart-beating donor) voor transplantatie te gebruiken verbeterd. Dit heeft een uitbreiding van het aantal mogelijke donoren tot gevolg.
Vanwege het tekort aan geschikte donororganen wordt voortdurend gezocht naar alternatieven om toch het groeiend aantal mensen op de wachtlijst te kunnen transplanteren. Hiervoor is een aantal bijzondere technieken ontwikkeld waarover u in dit deel meer kunt lezen. Vooral op het gebied van de levende donoren valt in de toekomst groei van het donoraantal te verwachten.

1. Orthotope (of gewone) levertransplantatie (OLT)

De zieke lever wordt in zijn geheel verwijderd en vervangen door een donorlever. Deze methode wordt het meest toegepast. Deze operatie gebeurt in de meeste gevallen van levertransplantatie. Meer uitleg van de operatie wordt gegeven in een ander artikel in dit tijdschrift

2. Gereduceerde levertransplantatie

Als het kan wordt een donorlever volledig getransplanteerd. Maar het komt ook voor dat een donorlever te groot is voor de ontvanger, bijvoorbeeld als de donor een volwassene is en de ontvanger een kind. De donorlever wordt dan gereduceerd (verkleind) en wordt zodoende geschikt gemaakt voor de kleine(re) ontvanger. De gereduceerde lever zal na transplantatie weer aangroeien tot een volwaardige lever. Dit is mogelijk omdat de lever bestaat uit aparte segmenten die kunnen uitgroeien tot volwaardige levers.

3. Splitlevertransplantatie

Een andere techniek die kan worden toegepast is de splitlevertransplantatie. De donorlever wordt dan gesplitst in twee gedeelten. Het grote voordeel van deze techniek is dat twee ontvangers kunnen worden getransplanteerd met één donorlever. Het grote (rechter) deel kan worden getransplanteerd bij een volwassen ontvanger. Het kleine (linker) gedeelte is geschikt voor transplantatie bij een klein kind. Ook kan in sommige gevallen een grote lever gesplitst worden voor twee volwassen ontvangers. Een nadeel van split levertransplantatie is dat dit kan leiden tot meer complicaties en een iets lagere overlevingskans dan bij OLT. Anderzijds kan dit gerechtvaardigd zijn als een oplossing voor twee acute patiënten bij gebrek aan donororganen

4. Dominotransplantatie

Bij deze vorm van levertransplantatie komt de donorlever van een patiënt met een erfelijke stofwisselingsziekte. Door deze ziekte maakt de lever een afwijkend eiwit aan. Verder is de lever gezond. Deze aandoening begint meestal rond het dertigste levensjaar en kan op den duur levensbedreigend worden. De enige manier om dit te voorkomen is door transplantatie van een gezonde donorlever. De verwijderde 'zieke' lever is nog wel bruikbaar bij andere patiënten die d ingend een donorlever nodig hebben. Het duurt namelijk vele jaren voordat de ontvanger van de lever last krijgt van de stofwisselingsziekte. Na ongeveer tien jaar is echter opnieuw een transplantatie nodig

5. Leverdonatie door een levende donor

 Bij deze operatie wordt een deel van de lever van een gezonde volwassene verwijderd. Dit deel van de levende donor, wordt getransplanteerd bij de patiënt. De meeste donoren zijn familie van de ontvanger of hebben een emotionele band met de ontvanger. Het deel van de lever dat bij de donor achterblijft, groeit aan tot normaal formaat. Het getransplanteerde deel van de lever groeit met de ontvanger mee. Het risico op overlijden van de donor aan de gevolgen van de operatie is tussen de 0.5 en 1%.  De resultaten bij de ontvangers zijn zeker even goed als bij OLT met een postmortale donor en mogelijk beter indien de overleving op de wachtlijst meegeteld wordt.

Met deze techniek wordt geen hinder ondervonden van het donortekort. Ook is de wachttijd vaak korter. Een ander voordeel is dat de operatie is te plannen. De ontvanger kan hierdoor in een goede conditie aan de transplantatie beginnen. Een nadeel echter is dat er risico’s zijn voor de donor, die een ingrijpende operatie moet ondergaan. Tot een leverdonatie door een levende donor kan daarom pas worden besloten na een zorgvuldige afweging.

6. Gecombineerde transplantaties

Als naast de lever ook een ander orgaan moet worden getransplanteerd, kan er een gecombineerde transplantatie plaatsvinden. Dit zijn zeer gecompliceerde operaties en de slaagkansen zijn navenant hoger dan bij een gewone OLT

7. Piggy back

Het toepassen van de zogenaamde Piggyback-techniek heeft in de afgelopen jaren geleid tot minder bloedverlies tijdens de levertransplantatie. Dit is een chirurgische techniek waarbij de eigen holle ader (vena cava) van de ontvanger in tact blijft. Vroeger werd de holle ader verwijderd met de zieke lever. Het is inmiddels bewezen dat door dit lagere bloedverlies tijdens de levertransplantatie de resultaten in termen van transplantaatoverleving beter zijn

8. Auxiliaire levertransplantatie

Bij metabole ziekten en acuut leverfalen kan het soms beter zijn om de eigen lever niet geheel te verwijderen en er een halve of hele donorlever naast te plaatsen. ierbij wordt de eigen (zieke) lever van de patiënt dus niet verwijderd. Deze operatie wordt in zeldzame gevallen uitgevoerd, en alleen bij patiënten met acuut leverfalen, waarbij op zeer korte termijn getransplanteerd moet worden. Het blijkt dat bij twee derde van de overlevenden van auxiliaire levertransplantatie regeneratie van de eigen lever optreedt. De donorlever kan dan weer worden verwijderd of de donorlever verschrompelt.  Het voordeel van auxiliaire levertransplantatie voor de patiënt is dat deze zonder  immuunsuppressie verder door het leven kan.

1. Alternatieven voor levertransplantatie.

Als antwoord op het orgaantekort worden verschillende strategieën voorgesteld om de vraag naar menselijke organen en/of orgaantransplantatie te doen dalen:

1. Preventie

Wegens het orgaantekort wordt het belangrijk geacht om naast orgaantransplantatie ook te investeren in preventie van de aandoeningen die transplantatie nodig maken.  Verschillende aandoeningen die leiden tot een nood aan transplantatie (bv. diabetes, cardiovaculaire aandoeningen of kanker), gaan gepaard met risicofactoren die met een bepaald gedrag samenhangen (bv. ongezond dieet, onvoldoende beweging, roken, alcohol) en dus vermeden kunnen worden via aanpassing van het gedragspatroon. Preventie is echter niet zo vanzelfsprekend. Hier kan verwezen worden naar een artikel over de NASH leveraandoening in dit tijdschrift. In België zijn er vooralsnog  geen nationale, gecoördineerde en doeltreffende preventie-acties. Veel mensen beschouwen dergelijke acties onterecht als een ontoelaatbare inbreuk op hun persoonlijke vrijheid.

2. Xenotransplantatie

Er wordt al lange tijd onderzoek verricht naar het transplanteren van dierlijke organen in plaats van menselijke organen. Dergelijke transplantatie, waarbij donor en ontvanger tot een andere soort behoren, noemt men xenotransplantatie of soms ook hetero-, heterogene of heterologe transplantatie. Meer bepaald wordt gedacht aan het gebruik van (genetisch gemanipuleerde) varkens. Deze kunnen relatief snel gekweekt worden en zullen dus goed voorradig zijn, evenals minder logistieke en ethische problemen opleveren dan menselijke orgaandonatie. Transplantatie van bepaalde dierlijke weefsels (bv. varkenshartkleppen, paardenpezen) is al enige tijd een klinische realiteit. Transplantatie van dierlijke organen is daarentegen beperkt gebleven tot weinig succesvolle experimentele pogingen, zoals o.a. de ophefmakende implantatie van een bavianenhart in baby Fae in de Verenigde Staten midden jaren ‘80. Transplantatie van dierlijke organen zal wellicht niet snel uitgroeien tot een volwaardig alternatief voor orgaantransplantatie. Dit komt onder meer door de sterke afstotingsreactie, het gebrek aan kennis over fysiologische compatibiliteit en het risico op ziekte-overdracht. Het  is realistischer dat transplantatie van bepaalde dierlijke organen slechts zal worden ingezet als een bridge to allotransplantation, m.a.w. om het wachten op een menselijk orgaan te overbruggen. Maar dit zou betekenen dat nog meer mensen in aanmerking zouden komen voor transplantatie, wat de vraag en dus de wachtlijsten zou doen groeien.

3. Kunstorganen

Ook de vervaardiging van allerlei mechanische, orgaanfunctievervangende apparaten, zogenaamde kunstorganen of artificiële organen, wordt al geruime tijd beschouwd als een mogelijke piste om het orgaantekort in te perken. Voorlopig bestaan er echter nog geen kunstorganen die orgaandonatie en -transplantatie volledig kunnen vervangen. Er zijn nog verschillende nadelen en ook is er onvoldoende kennis beschikbaar. Voor nierinsufficiëntie bestaat al lang de dialyse, ook wel de kunstnier genoemd. Dit uitwendige apparaat kan via het circulerende bloed de afvalstoffen uit het lichaam halen. Hierdoor kan een nierpatiënt jaren in leven worden gehouden. Nierdialyse is echter duurder dan niertransplantatie en gaat gepaard met een veel lagere levenskwaliteit en minder goede overlevingskansen. Voor de lever bestaan er leverdialyse en bio-artificiële levers (die gebruik maken van menselijke of dierlijke levercellen), maar ook dit zijn eerder experimentele praktijken die nog niet de resultaten van levertransplantatie evenaren.

4. Reproductief klonen

Sinds het klonen van schaap Dolly in 1997 kan ook worden gedacht aan het reproductief klonen van mensen als een bron van transplanteerbare organen die bovendien geen immunologische problemen zouden stellen. Dit idee werd reeds op afschrikwekkende wijze vertolkt in de film The Island (2005). Weliswaar wordt dergelijke praktijk beperkt door maatschappelijke grenzen. Zo is het reproductief menselijk klonen (d.i. het voortbrengen van één of meerdere menselijke individuen wier genen identiek zijn met die van het organisme van waaruit het kloneren werd gerealiseerd) expliciet wettelijk verboden in België na een advies van het Raadgevend Comité voor Bioethiek..Dit verbod steunt op de schending van de menselijke waardigheid.

5. Regeneratieve geneeskunde

Ten slotte kunnen er in de toekomst ook alternatieven voor orgaantransplantatie voortvloeien uit de ontwikkelingen binnen de regeneratieve geneeskunde. Deze tak van de medische wetenschap omvat de verschillende methoden waarbij cellen worden aangewend om menselijke cellen, weefsels en organen te vervangen of te laten regenereren met het oog op functieherstel. Enerzijds zou de regeneratie van organen in vivo kunnen plaatsvinden. Zo kan bv. de injectie van stamcellen het potentieel vertonen om beschadigd weefsel te herstellen en zo transplantatie te vermijden.  Anderzijds zou het orgaantekort ook kunnen worden opgevangen door ex vivo cellen te planten op een synthetische of biologische steunvorm en zo implanteerbare organen te maken (tissue/organ engineering). Zo werd bv. al een trachea geproduceerd (én getransplanteerd) door een donortrachea te ontdoen van alle cellen en de resterende vorm vervolgens te bedekken met de eigen cellen van de patiënt, wat ook immunologisch minder problemen oplevert. Voorlopig blijven deze technieken nog eerder experimenteel en vertonen ze nog verschillende problemen, zoals o.a. een tekort aan functionele cellen, het richten van de celgroei, het vinden van een geschikte steunvorm en hoge kosten. Nóg meer veraf ligt het concept van 3D-printen van organen met cellen. Wetenschappelijk onderzoek daaromtrent is veelbelovend.

1. De toekomst van orgaandonatie

Het voorgaande leidt tot het besluit dat de transplantatiegeneeskunde voorlopig sterk afhankelijk blijft van orgaandonoren en van strategieën die het aanbod van menselijke organen verhogen. Dit veronderstelt dat het huidige aantal donoren lager ligt dan het aantal potentiële donoren. Er moet m.a.w. marge voor verbetering zijn. In 2003 werd door NIVEL een studie uitgevoerd naar het donorpotentieel binnen 10 West-Europese landen, waaronder België. Het donorpotentieel werd hierbij gedefinieerd als het aantal mensen dat overlijdt aan een specifieke doodsoorzaak waardoor organen in principe in aanmerking komen voor transplantatie. Zoals uit de definitie blijkt, beperkte deze studie zich tot overleden donoren. De groep levende donoren werd niet in aanmerking genomen. Nochtans zijn levende donoren evenzeer donoren die ontvangers van de wachtlijst kunnen halen. In feite zou het donorpotentieel dan ook beter ruimer omschreven kunnen worden als de groep mensen die geen medische contra-indicaties vertonen om hypothetisch als donor op te treden. Zo krijgt men een beeld van het maximaal aantal donoren in een land. Voor België werden over het donorpotentieel helaas geen recente cijfers of berekeningen gevonden. In 2003 werd in de Nederlandse NIVEL-studie het donorpotentieel van België wat betreft de hersendode donoren berekend op 350 donoren per miljoen inwoners. In 2006 schatte de wetgever dat België aan 400 donoren per jaar zou moeten geraken In 2012 werden nog maar 320 overleden donoren gebruikt (iets meer dan 400 met levende donoren erbij), waarmee 925 transplantaties (1014 met levende donoren erbij) werden uitgevoerd. Verbetering is dus nog steeds mogelijk. Maar gelet op deze cijfers en op de hoge wachtlijstcijfers lijkt het volledig wegwerken van het orgaantekort middels orgaandonatie niet direct haalbaar. Het verbaast dus niet dat sommigen zich al hebben afgevraagd of het orgaantekort geen blijvend en onoplosbaar probleem zal zijn. Zo ja, dan zou enkel de verdere ontwikkeling van de bovenstaande alternatieven in de (verre) toekomst soelaas kunnen bieden.

Interessante links:

www.umcg.nl/NL/UMCG/Afdelingen/Levertransplantatiecentrum

WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7121307